第三十六号の九様式（第六条、第六条の三、第十一条の三関係）（Ａ４）
定期検査報告概要書
（防火設備）
（第一面）
【１．所有者】
　　【イ．氏名のフリガナ】
　　【ロ．氏名】
　　【ハ．郵便番号】
　　【ニ．住所】
【２．管理者】
　　【イ．氏名のフリガナ】
　　【ロ．氏名】
　　【ハ．郵便番号】
　　【ニ．住所】
【３．報告対象建築物】
　　【イ．所在地】
　　【ロ．名称のフリガナ】
　　【ハ．名称】
　　【ニ．用途】
【４．検査による指摘の概要】
　　□要是正の指摘あり（□既存不適格）　□指摘なし
【５．不具合の発生状況】
　　【イ．不具合】　　　　□有　　　□無
　　【ロ．不具合記録】　　□有　　　□無
　　【ハ．不具合の概要】
　　【ニ．改善の状況】　　□実施済　□改善予定（　　　年　月に改善予定）
　　　　　　　　　　　　　□予定なし（理由：　　　　　　　　　　　　　）

（第二面）
防火設備の状況等
【１．建築物の概要】
　　【イ．階数】　　　　地上　　　階　　　地下　　　階
　　【ロ．建築面積】　　　　　　　　　　　㎡
　　【ハ．延べ面積】　　　　　　　　　　　㎡
【２．確認済証交付年月日等】
　　【イ．確認済証交付年月日】　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号
　　【ロ．確認済証交付者】　　　□建築主事　□指定確認検査機関（　　　　）
　　【ハ．検査済証交付年月日】　　　　　　　　年　　月　　日　第　  　　号
　　【ニ．検査済証交付者】　　　□建築主事　□指定確認検査機関（　　    ）
【３．検査日等】
　　【イ．今回の検査】　　　　　　　　年　　月　　日実施
　　【ロ．前回の検査】□実施（　　　　年　　月　　日報告）　□未実施
　　【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有　□無
【４．防火設備の検査者】
　（代表となる検査者）
　　【イ．資格】　（　　　）建築士　　　　　　（　　　）登録第　　　　号  
　　　　　　　　　防火設備検査員　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　【ロ．氏名のフリガナ】
　　【ハ．氏名】
　　【ニ．勤務先】
　　　　　　　　　（　　　）建築士事務所　　（　　　）知事登録第　　　号
　　【ホ．郵便番号】
　　【ヘ．所在地】
　　【ト．電話番号】
　（その他の検査者）
　　【イ．資格】　（　　　）建築士　　　　　　（　　　）登録第　　　　号
　　　　　　　　　防火設備検査員　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　【ロ．氏名のフリガナ】
　　【ハ．氏名】
　　【ニ．勤務先】
　　　　　　　　　（　　　）建築士事務所　　（　　　）知事登録第　　　号
　　【ホ．郵便番号】
　　【ヘ．所在地】
　　【ト．電話番号】
【５．防火設備の概要】
　　【イ．避難安全検証法等の適用】
　　　　□区画避難安全検証法（　　　階）
　　  　□階避難安全検証法（　　　階）
　　　　□全館避難安全検証法
　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　【ロ．防火設備】
　　　　□防火扉（　　　　枚）　　　　　　　□防火シャッター（　　　　枚）
　　　　□耐火クロススクリーン（　　　　枚）□ドレンチャー（　　　　台）
　　　　□その他（　　　　　　　台）
【６．備考】

（注意）
　この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があつた防火設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。